6 desafios da Saúde Suplementar em 2019

Por Revista DOC publicada em 07/03/2019

A Saúde Suplementar é um assunto que vem sendo debatido com mais frequência ao longo dos anos. Isso se deve, principalmente, à relação entre os três principais pilares dessa cadeia: operadoras de saúde, profissionais de saúde e beneficiários. De acordo com dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), de 2014 a 2018 houve uma queda de 2,7 milhões no número de beneficiários de planos de saúde.

Somente entre 2016 e 2017, 400 mil beneficiários se desvincularam de seus planos de saúde. Além disso, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), os gastos totais com saúde no Brasil alcançaram 9,1% do PIB em 2015. Com esse cenário, todo o sistema é prejudicado, incluindo os médicos, que acabam atuando em uma zona de instabilidade. Mas o que fazer para melhorar esse cenário?

Visando a melhorar as falhas do sistema e, consequentemente, o relacionamento entre médicos, operadoras e beneficiários, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) propõe algumas medidas para um reequilíbrio do mercado de saúde suplementar. Confira as propostas para 2019:

1 – Atenção Primária à Saúde (APS) e rede hierarquizada

No atual sistema, o objetivo é a cura e tratamento de doenças já instaladas. Esse ano, a proposta é focar no cuidado preventivo com maior racionalidade de uso. Nesse caso, a ideia é que o beneficiário passe a ser atendido e acompanhado por uma equipe multidisciplinar, liderada por um médico de família. Apenas quando necessário, o paciente será encaminhado para atendimento generalizado.

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o projeto quer fomentar a busca por um modelo assistencial que se comprometa com a gestão da saúde de forma integrada, e não apenas com a oferta de serviços e atenção hospitalar em situações de gravidade. “Estima-se que a atenção primária resolva de 80% a 85% dos problemas de saúde da população, ou seja, é um nível fundamental da assistência que precisa ser incentivado e aprimorado para que todo o sistema funcione bem”, sustenta.

2 – Regulação dos prestadores e fornecedores

De acordo com Solange Palheiros, presidente da FenaSaúde, uma das maiores preocupações do setor atualmente é a escalada dos custos médicos. “Essa escalada de custos tem a ver com vários fatores, dentre eles o desperdício; e o desperdício muitas vezes não está ligado à fraude, e sim ligado a práticas inadequadas.

Então há a oportunidade da tecnologia, mas é necessário averiguar o que a tecnologia efetivamente agrega e como o beneficiário se apropria melhor dessas oportunidades da tecnologia em proveito próprio”, afirma. A questão das práticas inadequadas é uma consequência de um outro assunto importante na saúde privada: o contrato entre prestadores de serviços e operadoras de saúde. “Há a necessidade de discussão das formas de contratualização e adoção de novos modelos de remuneração.

A Lei nº 13.003 representou um grande avanço para o setor ao reforçar a obrigatoriedade da existência de contratos assinados entre as operadoras e prestadores, com definição de valores dos serviços e prazos”, avalia. O objetivo dessa proposta é regular os preços e impor regras míninas aos prestadores de saúde, porém sempre preservando a livre iniciativa.

 3 – Novas regras de precificação e reajuste

Os altos custos assistenciais também preocupam os especialistas do setor. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), atualmente o Brasil ocupa o 4° lugar no ranking mundial de despesas pagas em saúde por planos ou seguros privados, somando quase 27 milhões do total gasto em saúde no país.

“O acesso à Saúde é custoso e tende a encarecer mais, devido a fatores como o envelhecimento populacional, associado à demanda crescente por serviços e ao processo difuso de incorporação de novas tecnologias”, afirma a ANS. Para solucionar esse problema, a proposta é adequar o modelo de precificação à realidade demográfica e estabelecer um modelo de reajuste baseado em preço-teto, estando aberto a reajustes acima desse teto, sendo necessária justificativa com base em avaliação técnica.

4 – Mudanças de regras para incorporação de novas tecnologias

A incorporação de novas tecnologias é um dos fatores que influenciam o custo da assistência. Porém, há fatores positivos na inclusão de novas tecnologias no Rol de Procedimentos da ANS. Segundo a agência, o processo de atualização do Rol leva em consideração a síntese das evidências científicas atuais relativas à segurança, efetividade dos procedimentos, disponibilidade de rede prestadora e custos para o conjunto de beneficiários de planos de saúde. A proposta agora é realizar uma avaliação de tecnologias em saúde em relação aos seguintes quesitos: eficácia, custo efetividade e capacidade orçamentária da população. É fundamental que se passe a realizar uma avaliação sistemática da incorporação de tecnologias em saúde, nos moldes do que é realizado pelo SUS, por meio da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec).

5 – Combate às fraudes – tipificação de crimes

As fraudes são responsáveis por grande parte dos custos da saúde suplementar no país. Por isso, o novo marco legal sugerido irá tratar detalhadamente dos casos de fraudes e abusos em contratos de prestação de serviços de saúde. Atualmente, o sistema é complacente com esse tipo de prática e tem gerado um alto risco aos beneficiários, que vem sofrendo com a falta de segurança gerada pelas atividades fraudulentas.

6 – Mudança do modelo de remuneração

A proposta é implementar um contrato entre as operadoras de saúde e os prestadores de serviços, no qual os riscos sejam realocados corretamente. Atualmente, não há uma imposição de regras para os médicos. Nesse novo modelo, as prestadoras devem assumir o risco atuarial, e os prestadores de serviços assumem o risco assistencial, assim ambos teriam responsabilidade na assistência médica. A ANS acredita que há um consenso para que haja uma mudança do modelo hegemônico de remuneração, que deve passar a privilegiar a qualidade dos resultados em saúde e que não apenas pague pela quantidade de procedimentos realizados. Mas a agência alerta: “No entanto, tal mudança deve ser realizada de forma consensual entre operadoras e prestadores de serviço, não podendo corresponder a um mero repasse dos riscos a este ou, ainda, a imposição de pacotes que restrinjam a liberdade de atuação do profissional de saúde ou impeça o acesso do beneficiário ao melhor tratamento, dentre os procedimentos de cobertura obrigatória previstos no rol ou no respectivo contrato”.

Como essas mudanças impactam a vida do médico?

Com as regras atuais, tanto médicos quanto pacientes saem prejudicados em diversas situações. As novas propostas visam equilibrar o setor, proporcionando mais qualidade nos serviços para os beneficiários. Porém essas mudanças também afetarão os prestadores de serviços.

De acordo com a ANS, grande parte dessas propostas aumenta a participação do médico no sistema de assistência à saúde. “No atendimento médico, o profissional de saúde está inserido no modelo de organização atual da saúde, que tem se mostrado fragmentado, com múltiplas portas de entrada e focalização na atenção aos casos agudos.

Por isso, é importante que o médico participe do debate sobre a incorporação de práticas inovadoras na assistência e na gestão dos serviços de saúde na saúde suplementar, com ênfase para a prevenção de doenças e o gerenciamento de riscos e condições crônicas de saúde, visando ao melhor desfecho em saúde e à sustentabilidade do setor”, pontua.

Para a presidente da FenaSaúde, o engajamento dos médicos com o setor é necessária para que haja sucesso nessa nova fase da saúde suplementar. “O médico, que é a figura central do sistema, precisa estar atualizado com as dificuldades, com os dilemas e desafios da melhor assistência à saúde para esses cidadãos.

E a melhor assistência à saúde se verifica não só nos resultados alcançados, como também na capacidade que a população tem de aderir e chegar a ter a oportunidade dessa assistência médica”, elucida.