A saúde suplementar é, para muitos médicos, um verdadeiro universo distante de sua realidade, devido às regras que regem e fiscalizam o setor. Porém, apesar de acreditarem estar afastados disso, por julgarem que esse assunto está restrito a advogados, contadores ou profissionais administrativos, os médicos não estão tão longe desse universo como pensam. Se eles atendem pacientes por meio de convênios, anualmente eles têm um contrato para assinar com as operadoras de saúde. É aí que muitos problemas podem nascer, sem que o médico se dê conta disso.

A contratualização, ou seja, o relacionamento da operadora de saúde e do médico por meio de um contrato é uma questão que há anos tenta ser resolvida. Porém, mesmo com as regulamentações, muitas situações que prejudicam os profissionais da Saúde ainda acontecem. “A lei 13.003, de 2014, impôs uma nova regra de contratualização para as operadoras e para os prestadores de serviço. Lamentavelmente, essa lei não tem sido cumprida à risca. Ela impõe certas regras, mas não previu as espertezas das operadoras”, critica Carlos Alfredo Jasmin, diretor de Defesa Profissional da Associação Médica Brasileira (AMB).

Como exemplos, o dirigente cita que a lei determina um reajuste anual com uma taxa estabelecida previamente em contrato e que o Código Civil determina que há responsabilidade consignada de um contratante pelos atos prestados por um contratado. “As operadoras tentam inverter isso. No momento em que o médico assina um contrato com a operadora, ele passa a ser o preposto dela no atendimento de qualquer paciente. Ou seja, há uma responsabilidade de ambas as partes e não só do médico”, explica.

Jasmin detalha, também, a questão do reajuste anual: “Nos contratos, as operadoras dão um prazo de três meses para o médico fazer uma livre negociação de valores entre eles. Na prática, as empresas enrolam até o fim do prazo para não cumprir essa livre negociação, porque o contrato prevê que, se não houver acordo em 90 dias, o reajuste será com base em um percentual do IPCA, que é a reposição da inflação. Ou seja, não serve para o reajuste de nada. Da forma como é feito, o médico não consegue nem a reposição da inflação, porque é considerada só uma parte do IPCA”.

O diretor da AMB conta que, atualmente, há um processo em curso junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para rever os padrões de contratos que as operadoras impõem aos médicos. Com isso, essas e outras questões estão sendo discutidas para propor mudanças na lei 13.003 e nas resoluções 363, 364 e 365, da própria ANS, que regem a questão.

“Se há uma livre negociação em contrato, ela tem que existir de fato. Caso contrário, o que propomos é que haja um reajuste mínimo a partir de um índice pré-determinado. Também queremos que a glosa seja discutida antecipadamente, para depois ser descontada – o oposto do que acontece hoje –, além de deixar bem claro quais são as responsabilidades de cada um ao assinar o contrato”, lista Jasmin.

Assinatura sem leitura

Todas essas questões, porém, passam muitas vezes despercebidas pelos médicos na hora de assinar o contrato anual com as operadoras de saúde. “Não é que o médico seja acomodado, mas ele está muito preocupado com a ciência e esquece a parte administrativa. Então, ele tem que ver bem o contrato que assina”, afirma João Fernandes, advogado da Comissão de Saúde Suplementar do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO).

Ele orienta que o primeiro ponto a que o médico precisa ter atenção é se o documento está em conformidade com a lei 13.003 e com as resoluções da ANS, que determinam exatamente o que é o objeto desse tipo de contrato, assim como prazos, formas de reajuste e termos de rescisão. “Tudo tem que ficar bem definido nesse contrato, que deve ter um prazo de validade, com prazos de reajuste anual bem claros e com todas as informações que esclarecem perfeitamente qual relação a operadora está firmando com aquele médico”, afirma Fernandes.

Em defesa do profissional

O exemplo do CBO pode ser observado, também, em várias outras entidades médicas. Diversas sociedades de especialidades possuem departamentos e comissões focadas na defesa profissional e na saúde suplementar. A AMB também oferece ao profissional o suporte e a orientação necessários para o médico questionar termos que não concorda nos contratos das operadoras. Uma das linhas de defesa da AMB, inclusive, é debater com a ANS uma forma de o médico denunciar as operadoras sem sofrer retaliações.

“Em geral, acontecem duas coisas. Primeiro, a maioria dos médicos assina os contratos sem saber o que está assinando. A segunda é que muitos, às vezes, assinam sabendo que se trata de algo lesivo a ele, porque a operadora diz que, se ele não assinar, perde o credenciamento. Aí, por pressão da operadora, que é muito mais forte, ele assina. Pedimos à ANS que fiscalize isso para que o médico tenha a liberdade de denunciar quando se sentir coagido a assinar o que ele não concorda”, diz Jasmin.

O diretor de Defesa Profissional da AMB explica que, hoje, o médico só consegue fazer questionamentos em relação à contratualização diretamente à ANS, identificando-se. A proposta é que haja a possibilidade de o médico denunciar sem que haja essa identificação ou que possa fazer isso por intermédio da AMB. “Atualmente, há operadora que concorda com a denúncia do médico e muda o contrato, mas isso é só adiamento da retaliação. No ano seguinte, ela faz o descredenciamento alegando qualquer motivo. Também queremos impedir essa situação”, afirma.

A contratualização em Lei

A relação entre operadoras de saúde e os médicos é regulamentada pela lei federal 13.003/2014, que alterou o texto da lei 9.656/1998, e pelas resoluções 363, 364 e 365 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Veja, abaixo, alguns pontos determinados pela atual legislação:

Lei 13.003/2014

Artigo 3º (que modifica o artigo 17-A da lei 9.656/1998) – As condições de prestação de serviços de atenção à saúde no âmbito dos planos privados de assistência à saúde por pessoas físicas ou jurídicas, independente de sua qualificação como contratadas, referenciadas ou credenciadas, serão reguladas por contrato escrito, estipulado entre a operadora do plano e o prestador de serviço.

Parágrafo 2º: O contrato deve estabelecer com clareza as condições para a sua execução, expressas em cláusulas que definam direitos, obrigações e responsabilidades das partes, incluídas, obrigatoriamente, as que determinem:

1. o objeto e a natureza do contrato;
2. a definição dos valores dos serviços contratados, dos critérios, da forma e da periodicidade do seu reajuste e dos prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados;
3. a identificação dos atos, eventos e procedimentos médico-assistenciais que necessitem de autorização administrativa da operadora;
4. a vigência do contrato e os critérios e procedimentos para prorrogação, renovação e rescisão;
5. as penalidades pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas.

A que ter atenção ao assinar o contrato?

• Os contratos devem contemplar cláusula de livre negociação entre as partes;
• A forma de reajuste dos serviços contratados deve ser expressa no contrato de modo claro e objetivo;
• Os contratos não devem propor fracionamento de qualquer índice. O índice regulamentado pela ANS é o IPCA cheio, que deverá ser adotado em sua integralidade;
• Os prazos e os procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados devem ser expressos claramente no contrato;
• Sempre que o equilíbrio econômico e financeiro do contrato estiver ameaçado, a qualquer tempo, mediante acordo entre as partes, poderá ser formalizado termo aditivo de reajuste;
• Os contratos que não atendam às diretrizes recomendadas pelas entidades representativas poderão ser comunicados diretamente à AMB;
• Indícios de infração ética por parte da operadora ou do prestador de serviços devem ser encaminhados ao conselho regional de Medicina do estado.