É comum para o médico receber pacientes com convênio, que chegam ao consultório, apresentam suas carteirinhas e são atendidos. Ao final do processo, é preciso enviar uma solicitação de prestação de contas para que as operadoras de saúde reembolsem o prestador. Porém, nesse trâmite, o médico pode encontrar um obstáculo: a glosa médica.

Glosa é toda cobrança efetuada que não coincide com os acordos e as regras firmadas entre o serviço contratado e a empresa contratante. Na área da Saúde Suplementar, a glosa médica ocorre quando o plano de saúde suspende o pagamento de serviços contratados, como:

👥Consultas; 📞Atendimentos 💊Medicamentos; 🏥 Materiais ou taxas cobradas por hospitais, clínicas, laboratórios ou outros profissionais conveniados.

O custo é, então, repassado para os prestadores do serviço. Existem, basicamente, três tipos de glosas:

Administrativa	Caracterizada por processos administrativos incorretos, como: • Erros no preenchimento do número da carteira do beneficiário ou do código de um procedimento • Realização de um serviço não coberto pelo plano • Falta de assinatura do paciente ou do médico na ficha clínica
Técnica	Associada à necessidade de um auditor para avaliar procedimentos cobrados sem argumentação técnico-científica, como: • Descrição incompleta da assistência de Enfermagem prestada no prontuário do paciente • Anotações realizadas a lápis • Utilização de um procedimento diferente daquele autorizado pelo plano.
Linear	Recorrentes de uma postura unilateral dos convênios ou planos de saúde. Podem caracterizar prática irregular e possibilitar visita técnica e outras medidas regulatórias por parte da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Evitando as glosas

Márcia Massari, gerente de contas médicas do Hospital Prontobaby, no Rio de Janeiro, revela que as glosas mais comuns são as administrativas. Isso acontece porque, ao cadastrar o paciente no sistema e inserir informações como matrícula, solicitações de autorizações e senhas, alguns erros passam despercebidos.

Por isso, Márcia aconselha: “Para evitar essas situações, temos sempre que verificar se todos os dados do paciente estão corretos, além de conferir se as guias estão devidamente assinadas e preenchidas, e enviar também documentação comprovando a realização dos procedimentos cobrados e justificativas técnicas, quando necessário”.

Para Marcelo Brito, presidente da Federação Baiana de Saúde (Febase), outro tipo de glosa comum é em relação a valores. “Há uma tabela determinada em contrato e a operadora, por alguma razão, passa a dizer que aquele valor acordado ficou desatualizado. Com isso, ela passa a aplicar um novo valor, sem a concordância nem a aceitação por parte do prestador de serviço”, exemplifica.

A fim de evitar essas situações, Brito aconselha: “O que se pode fazer é ter muito cuidado na confecção da fatura e ter uma equipe absolutamente preparada para isso, além de ter um sistema de informática de faturamento robusto, para que o médico possa apresentar a fatura”.

Usar a tecnologia também tem se mostrado uma ótima forma de evitar as glosas, como constata Márcia: “Antigamente, os recursos eram, em sua maioria, presenciais. Hoje, com o avanço da tecnologia de informação, eles podem ser feitos pelo site da operadora, com mais agilidade e otimizando tempo”. Dessa forma, a tecnologia auxilia na troca de informações e organização de dados, aprimorando a rotina de consultórios. Um bom exemplo é a implantação de prontuários eletrônicos.

Essas plataformas reduzem de maneira significativa o número de erros e deixam as informações mais claras, além de padronizar os processos, como acrescenta Brito: “A própria ANS determinou um critério de apresentação de glosas, um formulário eletrônico padronizado. Porém, a maioria das operadoras não implementou o arquivo. Ou seja, elas não têm interesse em justificar essa glosa, pois permitem ao prestador apresentar recursos ou acirrar o relacionamento se a glosa for indevida, podendo ele exigir o pagamento integral, sob pena até de uma rescisão contratual”.

Como recorrer da glosa médica?

O prestador de serviços deve buscar o Poder Judiciário para que seja declarado o abuso dessa prática e a para que a operadora seja condenada a pagar pelos serviços. Além disso, Márcia aponta que a agilidade do prestador também pode auxiliá-lo no ato de recorrer uma glosa: “Quanto mais rápido ele analisar as glosas e fizer o recurso, mais rápida será a resposta. Existem várias formas de realizar os recursos, que são determinadas pela operadora: por meio do próprio site da operadora, planilhas em Excel, telefone, presencialmente ou por outros meios”.

Infelizmente, essa pode ser uma situação complicada e nem sempre recomendável, pois, na maioria das vezes, a maior parte do faturamento desses profissionais decorre do atendimento pelos planos de saúde. Isso significa que, para o prestador, o vínculo com a operadora faz toda a diferença, mas a recíproca nem sempre é verdadeira, porque a operadora pode descredenciar o profissional quando quiser sem ser afetada.

Porém, as operadoras não descredenciam os médicos por glosas reiteradas. Para elas, não faz diferença, já que simplesmente suspendem o pagamento e, se pagarem meses depois, não incluirão juros nem atualização financeira.