O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde constitui um dos processos mais aguardados por médicos e pelos quase 50 milhões de titulares de algum tipo de plano de saúde. Conhecido comumente como Rol da ANS, contempla uma listagem dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde. Essa lista é válida para os planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, os chamados planos novos. Além disso, é válida também para os planos contratados antes dessa data, mas que foram adaptados à lei dos planos de saúde.
Composta de várias etapas, a atualização inicia-se geralmente no primeiro semestre dos anos pares, com a realização de reuniões entre representantes de entidades médicas, entidades da sociedade civil e técnicos da ANS e se estende por todo o ano com encontros, reuniões e deliberações. Ela também prevê a realização de uma consulta pública pela internet, sendo que a etapa final do processo costuma ocorrer no segundo semestre dos anos ímpares, culminando na publicação do Rol propriamente dito – que passa, então, a vigorar no primeiro dia útil do ano subsequente.
Em razão da pandemia de Covid-19, mas também devido a uma série de outras circunstâncias, o processo revisional do Rol sofreu alterações de prazos, com previsão de vigência para o final do primeiro semestre de 2021.
Na avaliação revisional do Rol poderemos ter:
Entretanto, na condução do processo de revisão para incorporação de novas tecnologias, devemos ter sempre em mente dois questionamentos:
Afinal, não se trata apenas de obter a inclusão de todo e qualquer procedimento pleiteado por uma sociedade de especialidade ou por usuários.
Se, por um lado, é importante para os pacientes que esse processo de atualização contemple o maior número e os mais atuais e completos tratamentos, medicamentos e exames, para os médicos que atuam na saúde suplementar também é positivo oferecer aos seus pacientes uma gama cada vez maior de opções de tratamento, embora a segurança dos procedimentos adotados seja sempre um ponto considerado com bastante atenção.
As operadoras, por sua vez, preocupam-se, principalmente, com a manutenção do equilíbrio financeiro e a repercussão atuarial, o que pode ser comprometido com a inserção descontrolada de eventos, medicamentos e exames, mas também com a segurança jurídica, ameaçada pela crescente judicialização da saúde.
Assim, o processo de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos da Saúde é um delicado jogo de interesses e aspirações, no qual todos querem preservar o equilíbrio do sistema, mas enxergam esse equilíbrio a partir de pontos de vista e prioridades diferentes.
Quando falamos de Rol, torna-se também fundamental que abordemos a definição das Diretrizes de Utilização – DUTs. Trata-se de um conjunto de critérios que condicionam a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos cirúrgico-invasivos, terapêuticos, propedêuticos e de determinados medicamentos e materiais. Tais diretrizes têm por princípio estabelecer as melhores indicações para a execução dos procedimentos ou eventos em saúde no setor de saúde suplementar. A obrigatoriedade da cobertura do procedimento ou evento em saúde estará condicionada ao alinhamento da indicação clínica, atestada em relatório circunstanciado pelo médico solicitante, com os critérios definidos pela DUT.
Por fim, apresento um roteiro simplificado que permitirá aos médicos verificarem se determinado evento se encontra ou não contemplado pelo Rol de eventos em saúde.
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