Recentemente, uma decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) foi favorável a algumas ações judiciais envolvendo planos de saúde, que estavam negando o pagamento do reembolso médico sem o comprovante de desembolso por parte do paciente, acatando assim o argumento das operadoras de que vêm ocorrendo fraudes com o pagamento de procedimentos sem que os mesmos tenham sido realizados.
Até então, o funcionamento consistia no chamado reembolso sem desembolso, no qual o paciente negociava o valor a ser pago com a clínica ou com o médico, mas não precisava desembolsar nenhum valor, de tal forma que, quando ocorria o reembolso, o valor era repassado para o profissional que prestou o serviço ou para a clínica.
Ao tornar obrigatória a exigência do comprovante de desembolso, como extrato bancário ou comprovante de transferência, as operadoras passaram a negar o pagamento mesmo com a decisão ainda sem trânsito em julgado.
Portanto, essa decisão não é definitiva e também não é vinculante, isto é, não obriga que os outros juízes que, por ventura, sejam demandados, sigam essa decisão. A decisão tem levado muitas clínicas a aumentarem seus passivos decorrentes do não recebimento do reembolso. Enquanto que a atitude das operadoras vem dificultando bastante alguns modelos de negócio. – Afinal, nem todos os pacientes têm um valor alto para pagar uma cirurgia no ato e só depois pedir o reembolso.-
Para o meta neurocirurgião e educador financeiro, Francinaldo Gomes, uma despesa gerada, com o fato devidamente comprovado, como uma cirurgia, e a emissão das devidas notas fiscais já são mais do que suficientes para a liberação do pagamento do reembolso.
“Na minha interpretação, a decisão do STJ não determinou a necessidade de demonstração do comprovante de desembolso pelos pacientes para termos um reembolso efetuado pelo plano de saúde. Pelo que eu entendo, ocorreu uma extrapolação da interpretação, bastante enviesada das operadoras, que criaram uma narrativa que está sendo imposta, unilateralmente, com clara quebra de contrato e com grande aumento da dificuldade da utilização de um benefício, anteriormente, acertado entre as partes. Trocando em miúdos, os planos de saúde adotaram uma conduta abusiva. Acredito que, em breve, com os novos pronunciamentos do Judiciário, essa interpretação irá se alinhar de forma mais coerente com a dos casos concretos”, avaliou.
Segundo o otorrinolaringologista Bruno Rossini, fundador da Clínica Oto One, para o paciente, o reembolso de consultas e cirurgias médicas permite ao paciente total liberdade para escolher o profissional da sua confiança, realizando o agendamento diretamente na clínica escolhida, sem a necessidade de utilizar a central de agendamentos do plano.
Além disso, o mesmo receberá um tratamento diferenciado que o seu médico de confiança irá oferecer. Ou seja, um atendimento particular com os custos parcial ou totalmente cobertos pelo convênio. Para o médico, o reembolso permite melhorar a agenda de pacientes particulares, já que o paciente pagará a consulta particular, mas terá o valor total ou parcial reposto pelo plano de saúde. Desta forma, o médico poderá prestar um serviço de melhor qualidade e ser bem remunerado por ele.
“Eu diria que o reembolso médico, além de ser o presente da medicina, terá um papel cada vez mais importante no mercado de saúde. Os planos de saúde criam enormes dificuldades para o credenciamento de novos profissionais. A possibilidade da livre escolha facilita a vida para os médicos e para os próprios pacientes.
Mas claro, ele deve ser usado com ética por todos os players envolvidos. Caso contrário, existe risco desse sistema não se sustentar por muito tempo”, considerou Rossini.
O otorrinolaringologista enfatizou ainda que, aparentemente, os planos de saúde não fazem grande questão de divulgar o benefício do reembolso aos usuários.
No momento do oferecimento do convênio pelos corretores, o benefício do reembolso é utilizado para agregar valor à venda dos planos. Mas, as seguradoras, até pouco tempo atrás, não forneciam informações facilmente sobre o sistema de livre escolha. Há tempos, que cabe ao médico educar o paciente quanto aos seus direitos contratuais e ajudar durante esta jornada.
O reembolso médico é um processo pelo qual um paciente que pagou pelos serviços médicos recebe reembolso total ou parcial dos custos incorridos com o tratamento. Uma condição para solicitar o reembolso é que o médico não seja credenciado ao plano de saúde. O reembolso é, geralmente, fornecido por um plano de saúde ou mesmo um seguro saúde, que poderá exigir a apresentação de documentos comprobatórios dos serviços médicos realizados.
“O reembolso médico pode ser aplicado a situações como atendimento por profissional fora da rede de prestadores de serviços de saúde do seu plano. Em geral, os reembolsos médicos são limitados a certos tipos de despesas elegíveis e os valores reembolsados podem variar de acordo com o plano de saúde e com o tipo de despesa”, explicou Francinaldo Gomes.
Alguns planos podem oferecer apenas atendimento médico em uma rede específica de prestadores de serviços de saúde, enquanto outros podem oferecer a opção de escolher os prestadores da rede ou receber reembolso para serviços médicos realizados fora da rede. É importante verificar com o plano de saúde quais são as opções disponíveis para reembolso e as condições aplicáveis.
“Também é importante ler e entender as políticas e os termos do plano de saúde que se deseja contratar para saber se o reembolso médico é uma opção disponível e, caso seja, como ele funciona”, orientou o meta neurocirurgião.
Grande parte dos planos de saúde dá direito ao reembolso médico e trabalha com valores pré-fixados. Para saber se o plano dá direito ao reembolso, bem como quais os valores pré-fixados para cada tipo, basta o paciente observar no contrato de adesão ou ligar para a central de atendimento.
Cada plano de saúde define a lista de documentos necessários para solicitar o reembolso. Vale ressaltar que o reembolso é uma prerrogativa do paciente e do plano de saúde e não do médico com plano de saúde. Assim sendo, quando o paciente pretende solicitar o reembolso, ele deve consultar seu plano de saúde para saber quais documentos deverá apresentar.
Desta forma, ele já informa ao seu médico quais serão os documentos necessários. Em geral, cabe ao médico emitir um documento comprobatório do recebimento do valor acertado com o paciente (usualmente, uma nota fiscal ou um recibo).
De acordo com Bruno Rossini, o comprovante de desembolso é o documento que atesta a realização do pagamento ou despesas. Ele é importante para manter um registro de todas as transações financeiras, seja para fins de prestação de contas, reembolso ou declaração de imposto de renda. Ele contém informações sobre o valor pago, a data de pagamento, o nome do beneficiário ou empresa que recebeu o pagamento e a descrição do produto ou serviço prestado.
“Esse documento pode ser um recibo, nota fiscal, fatura ou qualquer outro tipo de comprovante de pagamento que contenha as informações necessárias para identificar a transação. Deve-se manter o comprovante de desembolso arquivado para quando for solicitado pela operadora de saúde em caso de reembolso médico”, frisou.
Reembolso médico está previsto em lei
O reembolso médico está previsto na lei nº 9.656/98. Segundo a legislação, pautada no sistema de livre escolha, o paciente escolhe de maneira livre o médico que prestará o serviço, obtendo o reembolso de acordo com os valores acertados em contrato. Entretanto, a lei não estabelece detalhes, nem regras específicas para o reembolso.
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