Nessa nova realidade pós-pandemia, tem-se levantado uma discussão acerca de alguns temas voltados para a saúde suplementar. Um deles é a mudança do modelo de remuneração médica atual para novos modelos baseados em evidências, desempenho e resultados. É preciso mudar o foco de quantidade para qualidade, e implementar um novo modelo capaz de superar os desafios do presente e do futuro, que ficaram ainda mais evidentes durante a pandemia.

Por que a mudança é necessária?

O modelo de remuneração médica vigente é o fee for service, baseado no pagamento pela quantidade de procedimentos realizados. Por isso, ele pode estimular tratamentos mais dispendiosos, mas que não necessariamente terão os melhores resultados. Basicamente, esse modelo baseia-se em: quanto mais se gasta, mais se ganha, provocando um círculo vicioso. Com isso, ele traz impactos significativos, como o aumento do preço das mensalidades e a perda de qualidade na assistência.

Há diversas razões que apontam para as necessidades dessa mudança. A saúde suplementar brasileira conta hoje com 46,7 milhões de beneficiários. Esse número vem se mantendo estável desde 2017, mas, durante a pandemia, os convênios perderam mais de 300 mil beneficiários. Desde a recessão de 2014, o país não tem conseguido superar a crise econômica.

Contudo, além da questão econômica, o país enfrenta uma inflação de saúde persistentemente mais alta do que os índices gerais de preço. De acordo com o Instituto de Estudo de Saúde Suplementar (IESS), no Brasil, em média, a variação de custos médicos hospitalares é 3,4 vezes maior do que a média do Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA).

O crescimento da demanda do sistema é um ponto a ser considerado, visto que a expectativa de vida dos brasileiros atualmente é de 76 anos. Porém, há um preço para isso: na saúde suplementar, o custo de assistência dobra na faixa de 54 a 58 anos. Ou seja, quanto mais velha for a população, mais gastos o setor da Saúde terá.

Outro aspecto evidenciado por esse modelo (fee for service) é o desperdício, que também pesa no encarecimento dos custos. Um estudo recente mostrou que, no Brasil, são gastos anualmente 32 bilhões de reais em despesas de saúde que poderiam ser evitada. Dentre elas exames, internações desnecessárias, uso de material extra e tratamentos mais custosos.

Esse modelo é dominante no mundo e faltam critérios que estimulem o aprimoramento de procedimentos. Um estudo realizado neste ano pela DRG Brasil mostrou que, das 1,8 milhão de diárias hospitalares de mais de 500 mil pacientes, quase 38% das internações poderiam ter sido evitadas. Nesse cenário de despesas elevadas, demanda e custos crescentes, tecnologias caras, transição demográfica e um sistema propenso a desperdícios, faz-se necessária uma mudança nos modelos de remuneração médica.

E qual é o novo modelo sugerido?

É nesse cenário que surge a discussão sobre a implementação do pagamento baseado em valor, que se caracteriza pela remuneração de acordo com o desempenho dos prestadores de serviços e da eficácia do tratamento proposto aos pacientes.

De acordo com André Médici, economista especialista em financiamento público e privado em saúde, o sistema de saúde brasileiro está muito vinculado a processos e o cliente principal é o interno e não o externo, e isso precisa mudar. Para obter resultados favoráveis para os pacientes, é importante traçar os determinantes da saúde da população na qual eles estão inseridos. Isso contribui para que essa população melhore seu estado por meio do controle de seus fatores de risco.

O economista também acredita que o sistema de saúde brasileiro precisa entender melhor o significado da filosofia de Value-Based Healthcare (VBHC), que é uma iniciativa de restauração dos sistemas de saúde ao redor do mundo. Seu objetivo é ampliar o valor para os pacientes, conter a alta dos custos e oferecer mais conveniência e serviços aos clientes.

Segundo César Abicalaffe, presidente do Instituto Brasileiro de Valor em Saúde (Ibravs), um dos maiores desafios dessa mudança para o modelo VBHC é mudar o pensamento perpetuado de uma lógica de assistência baseada em quantidade de serviços, e não em valor. O modelo de remuneração estimula a incorporação de uma nova tecnologia e de um novo pensamento. Se o sistema conseguir enxergar melhor a jornada do paciente, será o passo inicial para a quebra desse paradigma do modelo de remuneração.

Como o Brasil pode fazer essa transição?

De acordo com Médici, há cinco características necessárias para viabilizar a transição para um sistema baseado em valor:

• Uma cultura e uma liderança de equipes profissionais que comuniquem e convençam a organização sobre as vantagens da remuneração por resultados e reforcem a ideia de transparência para uma melhor responsabilidade compartilhada, tanto na gestão da saúde populacional quanto nos programas de assistência médica;
• Inovações no trabalho dos profissionais de saúde, especialmente os médicos, por meio de uma rede de atenção básica de alta qualidade e adequada à cobertura geográfica de especialidades;
• Continuidade do cuidado dentro e fora do sistema de saúde por meio do uso racional de tecnologias de informação como a Telemedicina, o homecare, parcerias com as comunidades e sistemas de informação para captura e análise de todas as informações relevantes para a rede;
• Ganhar experiência em contatos baseados em risco que permitam agilidade na gestão dos resultados e atribuição dos fatores de êxito;
• E, em longo prazo, estratégias que melhorem a saúde populacional da carteira de assegurados que exigem parcerias sólidas entre pagadores e provedores, novos modelos de gestão, dados integrados com apoio dessa gestão, estruturas de TI redesenhadas e pensamento inovador para a solução de problemas.