Para os beneficiários, ter um plano de saúde significa ter uma estabilidade maior e conseguir realizar seus exames e procedimentos sem maiores preocupações. Porém, nem sempre as expectativas dos beneficiários são alcançadas. Ao solicitar um procedimento, o médico sabe que corre o risco de tê-lo negado, seja por questões técnicas ou regulatórias. Por isso, para tirar suas dúvidas sobre negativas de autorização de procedimentos, convidamos Reinaldo Ramalho, oftalmologista e especialista em saúde suplementar. Confira.

Como ocorrem as negativas de procedimentos?

Para Ramalho, a regra é simples. A partir do momento em que o médico recebe um procedimento, ele precisa avaliar duas questões. Primeiro, se existe cobertura obrigatória daquele evento. A partir do momento em que o médico não identifica os critérios que a agência reguladora estabelece para que o procedimento seja autorizado, então não existe uma negativa por questão regulatória.

O outro lado da negativa encontra-se no questionamento propriamente dito da pertinência técnica da solicitação. No caso da Oftalmologia, por exemplo, às vezes um médico solicita uma cirurgia de retina face aos achados de exame e contexto do quadro clínico, mas não há uma indicação cirúrgica naquele momento para o caso.

De acordo com o especialista, caso o procedimento não esteja vinculado a uma diretriz de utilização publicada pela agência reguladora, esse procedimento é submetido à apreciação de um parecerista (terceira opinião); aí há um desempate, favorável ou não, à realização do procedimento. Então, a negativa por parte dos convênios, em outras palavras, só pode ocorrer se o procedimento não cumprir os critérios estabelecidos pela agência reguladora.

Mas fique atento: qualquer negativa que não siga essas premissas é infundada e ilegal. Se o auditor estiver diante de uma solicitação de procedimento que tem pertinência técnica, mas que foi negada pela operadora sem que um real motivo fosse atribuído, ou seja, não atrelado a critérios que tenham sido estabelecidos pela agência reguladora, é uma inconsistência, um comportamento que deve ser contestado. Nesse caso, o médico deve submeter esse procedimento a uma intermediação ou avaliação de um profissional desempatador da área.

Casos mais comumente contestados

• Carência de tempo no contrato;
• Preexistência de doenças, como câncer. Nesses casos, há a possibilidade de cobertura parcial nos primeiros dois anos;
• Cirurgias bariátricas. A obesidade já é considerada problema de saúde pela OMS, mas alguns planos ainda veem esse tipo de cirurgia como estética;
• Cirurgias com próteses, órteses, stents e válvulas;
• Impedimento de exames com maior custo para as operadoras;
• Dificuldade em obter medicamentos.

Cuidados do médico para evitar negativas

De acordo com Reinaldo, antes de encaminhar um procedimento, o médico deve conhecer todas as características do processo regulatório e dos critérios que se relacionam àquele procedimento, bem como fornecer ao convênio o contexto clínico e os exames que por ventura mostrarem-se necessários para corroborar a análise por parte do auditor.

Segundo o especialista, o médico deve conhecer, dentro da sua área, quais procedimentos possuem uma diretriz de utilização atrelada e quais seriam os critérios. “O médico precisa saber quais são os direitos que o paciente tem e quais seriam os procedimentos que ele teria direito de encaminhar à operadora, no sentido de pleitear a cobertura. Por exemplo, na Oftalmologia, se o médico solicitar uma cirurgia para miopia de três graus, embora seja pertinente do ponto de vista técnico, ela não terá cobertura, pois cirurgias para miopia só são cobertas a partir de cinco graus. O fato de um médico encaminhar essas solicitações sabidamente sem cobertura para os convênios pode gerar judicialização”, alerta.

Quais providências o médico deve tomar em caso de negação?

Ramalho explica que o médico deve ter acesso ao motivo pelo qual esse procedimento foi negado. Desde 2013, as operadoras de saúde são obrigadas a fazer uma comunicação por escrito, sempre que o beneficiário solicitar, explicando a razão pela qual o procedimento médico foi negado.

Para o especialista, essa medida vem auxiliando médicos e beneficiários a tomar providências em casos de negação. “Acho que essa resolução normativa é bastante salutar. Até 2013, as negativas de procedimentos eram feitas e o beneficiário e o prestador ficavam sem saber o motivo. Então, acredito que isso dá mais legitimidade à relação prestador-operadora de saúde na questão relacionada aos procedimentos que são solicitados pelos usuários. Com isso, temos uma possibilidade de conhecer, do ponto de vista estatístico, qual é a maior frequência das negativas que são emitidas”, esclarece.

Outra questão citada por Reinaldo é que, em diversos momentos, uma solicitação pode ser pertinente do ponto de vista técnico, mas não tem cobertura. Assim, o médico deve conhecer o rol para saber se o exame solicitado tem ou não cobertura. Se o médico conhece a diretriz de utilização associada ao exame que solicitou, compreenderá muito bem o motivo pelo qual foi negado; por isso, esse procedimento não deveria nem ter sido solicitado. Nesses casos, o certo é esclarecer ao paciente o motivo pelo qual não solicitará o exame, uma vez que não teria cobertura.